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3个步骤,轻松解读儿童肝功能报告!

儿科蜡笔小新 医学界儿科频道 2021-05-01



注意:儿童与成人有差别!



一提到肝功能,很多医生第一反应就是谷丙转氨酶(ALT)谷草转氨酶(AST)


但是,再进一步问:ALT和AST都是肝酶,二者有什么区别?肝功能包括什么?如何评价患者肝功能异常有多严重?怎么根据肝功能异常的情况来分析病因?如何动态评价肝功能异常的进展情况?我相信有相当一部分医生是回答不上来的。


我们先来看一张验单,从下图你能推测出患儿肝功能严重程度如何吗?

 


肝脏是人体最大的实质性腺体器官,功能繁多。


如果按照《诊断学》将肝功能各项指标细化,会给人抓不住重点的感觉,虽然看着很完整,却不好掌握。鉴于此,本文将结合儿科临床实际,将肝功能异常用简单的分类方法,让读者快速掌握肝功能分析策略及严重程度判断。先建立框架,再对其各项功能进行细化和深入了解。


笔者一直认为:理解是记忆之父,重复是记忆之母,逻辑是感情基础,在理解的基础上,将散乱的知识点有逻辑归纳及背诵,才能在脑海里留下深刻印象,做到信手拈来。下面,跟着笔者的思路,来解读一下临床的肝脏生化吧。(PS:本文的理解策略为笔者自己的理解总结,与教课书存在一定区别,仅供参考。)

 

第一步

将肝功能指标归纳为3大功


肝脏有诸多功能,笔者将肝脏核心的功能归纳为代谢功能、分泌和排泄功能及合成与解毒功能。

1.代谢功能:肝脏是三大物质(糖、脂肪和蛋白质)代谢的中心,但这里的代谢功能包括各种“酶”,主要指谷丙转氨酶和谷草转氨酶
2.分泌和排泄功能:主要包括胆红素(直接、间接和总,即TBIL、DBIL和IBIL)、碱性磷酸酶(ALP)、胆汁酸(TBA)和γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)
3.合成与解毒功能:肝脏是诸多物质的合成场所,为了便于理解,我们这里主要强调白蛋白(ALB)和凝血因子的合成;解毒功能主要指氨的解毒作用。


第二步

3大功能,对应肝功能损伤严重程度的3个层


相应的,笔者将肝功能的严重程度分为3个层次:

  • 第一个层次肝功能异常(轻度),只累及代谢功能;


  • 第二个层次肝功能异常(中度),在累及代谢功能的情况下,同时还影响分泌和排泄功能;


  • 第三个层次肝功能异常(重度),在第一、第二层次肝功能异常的基础上,影响合成与解毒功能。


3个层次肝功能如何串联理解呢?

  • 第一个层次肝功能异常,肝细胞轻微破坏,肝酶释放到血液,所以ALT和AST升高;


  • 第二个层次肝功能异常,肝细胞破坏严重,肝小叶破坏,挤压胆小管,影响肝脏的分泌和排泄功能,从而导致胆红素和胆汁酸排泄障碍而升高;


  • 第三个层次肝功能异常,肝细胞破坏更严重了,导致肝脏无法合成蛋白质,影响白蛋白和凝血功能,还可能影响到解毒功能。低蛋白血症导致水肿和抵抗力下降,凝血功能异常有内脏出血和颅内出血风险,高氨血症可以导致肝性脑病,因此将其归为严重肝功能异常。


第三步

在上述框架基础上,细化解读


一、轻度肝功能异常,只累及代谢功能


轻度肝功能异常,只累及肝脏的代谢功能,主要表现为肝酶升高。首先,需要问一个问题,ALT和AST都是肝酶,二者有什么区别?


  • 来源区别:ALT主要来自肝脏,其次骨骼肌、心和肾脏;AST主要分布心肌,其次肝脏、骨骼肌和肾脏;


  • 细胞部位不同:ALT主要在细胞质,AST主要在线粒体,一般来说AST升高意味着以ALT升高为主更为严重。


  • 敏感性不同:ALT是肝细胞损伤最敏感的指标(高于AST)


  • 严重程度不同:轻微肝细胞损伤,以ALT升高为主,肝细胞严重损伤,AST也会升高,因此AST/ALT>1(正常≤1),可能意味着严重肝细胞损伤(不等于严重肝功能异常)


如果ALT升高不明显,AST很高,还要考虑两种可能:第一,ALT和AST异常可能来自心肌或骨骼肌,如心肌炎、肌营养不良症;第二,儿童先天性代谢性疾病、线粒体功能障碍、肝脏线粒体损伤,会出现AST升高为主,如希特林蛋白缺乏症等。

 

对于单纯转氨酶(ALT和AST)升高的患儿,转氨酶升高的幅度与肝脏损伤的严重程度无关,并不能说肝酶很高,肝脏损伤就很严重。临床上,要结合病史、症状和体征,还需要动态观察肝功能其他指标一起分析。比如:

  • 转氨酶不能下降至正常,也没有继续升高,提示急性转慢性;


  • 转氨酶持续升高,并逐渐出现黄疸、胆红素升高,提示肝功能恶化;


  • 转氨酶早期升高,AST为主,黄疸加重后,肝酶反而下降,这种叫“胆酶分离”,提示肝脏严重损伤、肝细胞严重坏死,预后不佳。

二、中度肝功能异常,累及肝脏的分泌和排泄功能

 

肝脏的分泌和排泄功能的生化指标,主要包括胆红素(直接、间接和总,即TBIL、DBIL和IBIL)、碱性磷酸酶、胆汁酸和γ-谷氨酰转移酶

 

(1)碱性磷酸酶(ALP)碱性磷酸酶主要反应胆管的排泄功能,当肝细胞严重损伤导致胆小管被压迫,而出现排泄不畅,或胆道梗阻性疾病时,ALP升高明显。因此,在成人,ALP常常用于反应肝脏病变的严重程度及胆道、胆管的通畅程度。

在儿科,情况略有区别。

这是因为血液ALP除了来自肝脏之外,还有相当一部分来自骨骼,而生长发育中的儿童,造骨和破骨活跃,正常儿童也会ALP升高。因此,单纯ALP升高,不伴有其他肝脏生化指标异常,不能认为肝功能异常,而更多考虑骨骼来源。这时候,可以通过测骨碱性磷酸酶来鉴别ALP的来源。在成人,由于身高定型,骨来源的ALP减少,ALP升高更多时候是肝脏来源,除非其他骨骼疾病。


(2)γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)r-GT也反应胆管、胆道的通畅情况,从而反应肝脏的分泌和排泄功能。与ALP不同,血清中的r-GT基本上来自肝胆系统,因此特异性比ALP高。因此,在儿科疾病中,如胆道闭锁,我们更多时候用r-GT来评价其胆道梗阻情况,而非ALP。

 

(3)胆红素(直接、间接和总,即TBIL、DBIL和IBIL)根据总胆红素水平,判断是否有黄疸及严重程度;根据直接胆红素水平,判断黄疸的类型。


  • 总胆红素(TBIL)>17.1μmol/L,但<34.2μmol/L,为隐性黄疸或亚临床黄疸;

  • 总胆红素(TBIL)在34.1~171μmol/L为轻度黄疸;

  • 总胆红素(TBIL)在171~342μmol/L为中度黄疸;

  • 总胆红素(TBIL)>342μmol/L为重度黄疸。

儿科比较特殊,新生儿黄疸的严重程度具有时间特异性,不同日龄的新生儿黄疸水平要依据曲线判定。而且新生儿黄疸并非肝功能异常所致。因此,笔者强调在第一层次肝功能异常基础上出现第二层次肝功能异常,才能算中度肝功能异常。


根据黄疸程度推断黄疸病因:

  • 溶血性黄疸,TBIL<85.5μmol/L;

  • 肝细胞性黄疸,17.1~171μmol/L;

  • 不完全梗阻性黄疸,171~256μmol/L;

  • 完全性梗阻性黄疸,>342μmol/L;


(PS:新生儿除外,严重溶血时,黄疸也可能很高,需要结合分析直接胆红素的比例)


直接胆红素/总胆红素是判断黄疸类别重要的参考指标:

  • <20%,即间接胆红素升高为主,提示溶血性黄疸;

  • 20%~50%之间,提示肝细胞性黄疸;

  • >50%提示胆汁淤积性或梗阻性黄疸。

 

(4)胆汁酸(TBA)在肝脏由胆固醇合成,随着胆汁分泌入肠道,促进小肠消化和吸收。TBA不仅反应肝脏的分泌和排泄功能,还反应肝脏的合成和摄取功能,具有较高的特异性和敏感性。TBA可以很好地反应肝细胞损害程度和胆管胆道系统的分泌和排泄功能,但对于病因鉴别的意义不太大,所以临床常常被忽视。此外,罕见情况下,TBA可能反应先天性胆汁酸代谢障碍的疾病,也要引起警惕。

 

三、重度肝功能异常,影响到肝脏的合成功能和解毒功能


肝脏的合成功能,又称肝脏储备功能,如果肝功能异常到影响蛋白质合成,我们认为肝功能损伤达到重度。肝脏是诸多物质的合成场所,为了便于理解,我们这里主要强调其白蛋白(ALB)和凝血因子的合成;解毒功能主要指氨的解毒作用。

 

90%的血清总蛋白和全部的白蛋白在肝脏合成,凝血因子中,除了组织因子(III)和IV因子(Ca2+外,其他凝血因子几乎都在肝脏合成(关于凝血途径记忆测量,见笔者既往文章《磕碰易出血,凝血检查却正常……这次病例不简单!》)当肝细胞严重损伤时,会出现白蛋白降低和凝血功能异常,患者常常需要输注白蛋白和血浆等来维持生命,否则可能出现严重水肿或出血。

 

血氨增高可以见于多种原因,最主要见于肝功能异常。一般情况下,如果肝功能异常导致高氨血症,那么我们认为属于严重肝功能异常,这是因为高氨血症会导致肝性脑病、肝昏迷和脑水肿等危及生命的并发症。

但是,值得一提的是,在儿科高氨血症并不总是由于肝功能异常引起。如果肝功能异常没有严重到引起高氨血症(即,转氨酶和胆红素水平正常),需要先怀疑天性遗传代谢缺陷病引起的原发性高氨血症。

 

当然肝功能检测,还包括血脂、乳酸脱氢酶、岩藻糖苷酶、谷氨酸脱氢酶、单胺氧化酶和脯氨酰羟化酶等检测;肝脏是三大物质代谢中心,低血糖、乳酸和酮体也一定程度反应肝脏的代谢生化。但是,本文为了让读者更容易掌握肝功能异常的解读及严重程度的判定,这些内容不展开讨论。

 



图:患儿脏器生化

 

图:患儿凝血功能

 

回到最初的那张生化验单,即使是没有病史的情况下,我们也可以对患儿的肝功能异常给出判断。


从验单,我们可以看出,患儿转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素、胆汁酸均明显升高,白蛋白降低,凝血功能也严重异常,此外还存在轻度高氨血症,这些都提示肝脏损伤达到严重的程度。实际上,该患儿最终诊断希特林蛋白缺乏症,治疗效果欠佳,已经到了需要考虑肝移植的时候了。


本文来源:医学界儿科频道

本文作者:广州市妇女儿童医疗中心  儿科蜡笔小新

责任编辑:李小荣

 

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